[方方樂趣系列] 2. 胃苓湯(上) - 平胃散

第二篇繼續是泄瀉的方子。

用於：泄瀉 -- 感受外邪 - 寒濕(風寒)證，濕邪偏重，証見胸悶腹脹尿少，肢體倦怠，苔白膩者。

治法：健脾燥濕，淡滲分利。

組成：蒼朮、厚朴、陳皮、生薑、大棗、甘草、白朮、茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝。 (共十味)

本方出自《丹溪心法》卷四 - 脾胃第八十。先看原文：

胃苓湯
甘草 茯苓 蒼朮 陳皮 白朮 官桂 澤瀉 豬苓 濃朴
上銼。每服五錢，水煎，薑五片，棗二枚。

由於是附方部份，僅有其方而論述甚少。往之前的章節找，可見《丹溪心法》卷二 - 泄瀉第十亦有記載：

...濕瀉由坐臥濕處，以致濕氣傷脾，土不克水，梅雨久陰，多有此病，宜除濕湯，吞戊己丸，佐以胃芩湯，重者朮附湯；...暑瀉，因中暑熱者，宜胃苓湯或五苓散，加車前子末少許甚效。

 ...胃苓湯 夏秋之間，脾胃傷冷，水穀不分，泄瀉不止。
五苓散 平胃散
上合和薑棗煎，空心服。

《丹溪心法》都已經寫到明依條方係五苓散合平胃散加薑棗煎，那麼只好先探討一下此二方了。正題之前先談談八卦，平胃散這條方在小說中廔次出現，還都是鬼魂推薦的呢：(感謝呀勇助長知識)，例如明末小說《二刻拍案驚奇‧上卷二十九 贈芝麻識破假形 擷草藥巧諧真偶》[2]中，女鬼就是要男主角服平胃散以治腹中陰寒而暴下，這是早期的插入式廣告嗎？

平胃散出自《太平惠民和劑局方》[3] ，原文如下：

平胃散
治脾胃不和，不思飲食，心腹脅肋脹滿刺痛，口苦無味，胸滿短氣，嘔噦惡心，噫氣吞酸，面色萎黃，肌體瘦弱，怠惰嗜臥，體重節痛，常多自利，或發霍亂，及五噎八痞，膈氣反胃，並宜服。 

蒼朮去粗皮，米泔浸二日，五斤 厚朴去粗皮，薑汁製，炒香 陳皮去白，各三斤二兩 甘草炒三十兩 

右為細末。每服二錢，以水一盞，入生姜二片，乾棗二枚，同煎至七分，去姜、棗，帶熱服，空心，食前。入鹽一捻，沸湯點服亦得。常服調氣暖胃，化宿食，消痰飲，辟風、寒、冷、濕四時非節之氣。

脾胃不和，不思飲食，嘔噦惡心，常多自利，膈氣反胃依啲其實都無乜懸念，五噎八痞好像幾有趣，我們再打開諸病源候論[5]：

卷之二十 痞噎病諸候（凡八論）

一、八痞候

夫八痞者，榮衛不和，陰陽隔絕，而風邪外入，與衛氣相搏，血氣壅塞不通，而成痞也。痞者，塞也，言腑臟痞塞不宣通也。由憂恚氣積，或墜墮內損所致。其病腹納氣結脹滿，時時壯熱是也。其名有八，故云八痞。而方家不的顯其証狀，范汪所錄華佗太一決疑雙丸方，云治八痞、五疝、積聚、伏熱、留飲、往來寒熱，亦不說八痞之名也。

四、五噎候
夫五噎，謂一曰氣噎，二曰憂噎，三曰食噎，四曰勞噎，五曰思噎。雖有五名，皆由陰陽不和，三焦隔絕，津液不行，憂恚嗔怒所生，謂之五噎。噎者，噎塞不通也。

榮衛不和，陰陽隔絕而風邪外入...腹納氣結脹滿，原來仲可以時時壯熱添。似乎八痞比起一般想像中的"阻塞感"還要嚴重。而五噎八痞皆是與憂恚有關，可見情志部份的影響真的很大。

此外，平胃散治心腹脅肋脹滿刺痛，口苦無味依點尚未能理解。口苦脅肋脹滿刺痛很有少陽病的感覺，而口苦一般都算在膽火上炎的頭上。平胃散主用蒼朮、厚朴、陳皮，都是辛苦、性溫的藥，而非用柴胡黃芩之類把火清掉，是否把氣滯處理完成就可解呢？

平胃散最重要的一味藥是蒼朮。而朮在《神農本草經》中並無分白朮、蒼朮，就只有一個朮字，至南朝陶弘景之《本草經集注》則有指出有赤白兩種，一般相信赤朮是後世所指的蒼朮。[6]

味苦、甘，溫，無毒。主治風寒濕痺，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食。主大風在身面，風眩頭痛，目淚出，消痰水，逐皮間風水結腫，除心下急滿，及霍亂、吐下不止，利腰臍間血，益津液，暖胃，消穀，嗜食。作煎餌。久服輕身，延年，不飢。

一名山薊，一名山薑，一名山連。
生鄭山山谷、漢中、南鄭。二月、三月、八月、九月採根，曝乾。（防風、地榆為之使。）鄭山，即南鄭也。今處處有。以蔣山、白山、茅山者為勝。十一月、十二月、正月、二月採好，多脂膏而甘。《仙經》云︰亦能除惡氣，弭災疹。丸散煎餌並有法。其苗又可作飲，甚香美，去水。朮乃有兩種︰白朮葉大有毛而作椏，根甜而少膏，可作丸散用；赤朮葉細無椏，根小苦而多膏，可作煎用。昔劉涓子 取其精而丸之，名守中金丸，可以長生。東境朮大而無氣烈，不任用。今市人賣者，皆以米粉塗令白，非自然，用時宜刮去之。（《大觀》卷六 )

 閱歷代本草所述，白朮能止汗，而蒼朮燥濕而發汗，故補脾用白朮，運脾則用蒼朮。因燥濕力強，除中焦濕證效果甚好，但如果沒有水濕，會變成燥胃中津液，所以不可亂用。此外亦有蒼朮能辟邪一說，所以小說中也是以蒼朮去袪遇鬼後的陰氣呢。

參考：
[1] 丹溪心法 http://www.theqi.com/cmed/oldbook/dstf/index.html
[2] 《二刻拍案驚奇》 https://books.google.com.hk/books?id=yO53CwAAQBAJ&pg=PA338&lpg=PA338&dq=%E5%B9%B3%E8%83%83%E6%95%A3&source=bl&ots=DgxW5aKELe&sig=vH2UakcgT2e6OsNc2c-HuymRhGk&hl=en&sa=X&ved=0ahUKEwjLjYGI5erYAhXCn5QKHcLXCQkQ6AEILzAB#v=onepage&q=%E5%B9%B3%E8%83%83%E6%95%A3%20%E9%AC%BC&f=false
[3] 見上一篇，藿香正氣散，也有提及局方是甚麼。
[4] 醫砭 - 蒼朮 http://yibian.hopto.org/shu/?sid=75862
[5] 諸病源候論 http://www.theqi.com/cmed/oldbook/book28/b28_20.html
[6] 本草經集注 http://www.theqi.com/cmed/oldbook/book31/

[方方樂趣系列] 1. 藿香正氣散

為左對課本提及過的方劑有更多認識，以及多留一點筆記給自己，在2018年的年度計劃中開設了『方方樂趣』計劃，希望能令自己花多一點點的心機對各方了解一下。

先由本學期有關的內容開始，首先是內科(二)的泄瀉，首方是遠近馳名的藿香正氣散。

用於：泄瀉 -- 感受外邪 - 寒濕(風寒)證。

治法：解表散寒，芳香化濕。

組成：藿香、紫蘇、白芷、桔梗、白朮、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、橘皮、甘草、生薑、大棗。(共13味)

此方出自《太平惠民和劑局方》卷二。太平惠民和劑局方[1]是宋代的官修方書，記錄了和劑局(大概可理解為宋代的官設藥店)所用的成藥方。先看一下原方[2]：

霍香正氣散 治傷寒 頭疼 增寒 壯熱 上喘 欬嗽 五勞七傷 八般風痰 五般膈氣 心腹冷痛 反胃 嘔惡 氣瀉 霍亂 藏腑虛鳴 山嵐瘴瘧 遍身虛腫 婦人產前產後血氣刺痛 小兒疳傷 並皆治之　　大腹皮　　茯苓〈去皮〉　　白芷　　紫蘇〈各一兩〉　陳橘皮　　苦梗　　白术　　　厚朴〈去麄皮薑汁製〉半夏麯　　甘草〈炙各二兩〉　藿香〈去土三兩〉　　右為細末毎服二錢 水一盞 薑三片 棗一枚 煎七分熱服 如要出汗衣被葢 再煎併服

此方其實在各科課本中出現不止一次，也是老是常出現的方之一。此章之中用於外感寒濕或風寒之邪，大概局勢是風寒在表外束 + 寒濕內盛，腸胃氣機受阻+寒濕困脾而脘悶食少、腹痛腸嗚、泄瀉清稀。看原文，"傷寒 頭疼 增寒 壯熱"可以是表寒證之象；"心腹冷痛 反胃 嘔惡 氣瀉 霍亂 藏腑虛鳴" 也就是泄瀉腹痛的部份。有剩的是 "上喘 欬嗽 五勞七傷 八般風痰 五般膈氣" 和 "山嵐瘴瘧 遍身虛腫 婦人產前產後血氣刺痛 小兒疳傷"，用途實在比想像中廣泛。其"五般膈氣" 相信是指諸病源候論[3]中的五膈氣：

五膈氣者，謂憂膈、恚膈、氣膈、寒膈、熱膈也。憂膈之病，胸中氣結，煩悶，津液不通，飲食不下，羸瘦不為氣力。恚膈之為病，心下苦實滿，噫輒酢心，食不消，心下積結，牢在胃中，大小便不利。氣膈之為病，胸脅逆滿，咽塞，胸膈不通，噫聞食臭。寒膈之為病，心腹脹滿，咳逆，腹上苦冷，雷鳴，繞臍痛，食不消，不能食肥。熱膈之為病，臟有熱氣，五心中熱，口中爛，生瘡，骨煩，四肢重，唇口乾燥，身體頭面手足或熱，腰背皆疼痛，胸痺引背，食不消，不能多食，羸瘦少氣及癖也。此是方家所說五膈形証也。 

經云︰陽脈結，謂之膈。言憂恚寒熱，動氣傷神；而氣之與神，並為陽也。傷動陽氣，致陰陽不和，而腑臟生病，結受於胸膈之間，故稱為膈氣。眾方說五膈，互有不同，但傷動之由有五，故云五膈氣。

其中"恚"讀音"壞"，是怨、怒的意思。噫，噫氣，也就是噯氣，類似打飽嗌的概念，氣從胃中上逆；輒， 總是、往往的意思；酢心即醋心，也就是現在說的反酸/吐酸。字面來看也許是怨恨所致的情志發病影響氣機？五膈氣大致上就把脾胃氣機不通會發生的事都包含了呢。至於八般風痰，似乎沒有直接記載...也許與九宮八風中的八風有關? (靈樞中所述，八個方向而來的風各有特色) 山嵐瘴瘧 遍身虛腫，應該是外感濕邪的水腫吧。

方中有三兩藿香，神農本草經記述 "辛甘溫無毒，主風水毒腫，去惡氣，止霍亂，心腹痛。"，與芳香辛散去濕的關係較大。現代所說解表去濕，解表的部份不太明顯，也許掛到藿香正氣散方...方中我們還有主寒熱和風邪侵目的白芷，紫蘇和生薑。紫蘇也是長於處理腸胃的好東西呢："辛微溫無毒，主下氣，殺穀除飲食，久服通神明，輕身耐老。主治：辟口臭，去邪毒，辟惡氣。"，而白朮除了補氣健脾的理解外，還有主風寒濕痹、消食...處理濕邪所致的水腫、脾胃氣機卡死後的腹脹滿等應該都不錯。不過要解氣機，都是以行氣的厚朴、大腹皮、陳皮為主吧。厚朴都有個驚喜位："苦、溫，無毒。主中風，傷寒，頭痛，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲。" 風邪，傷寒，頭痛，寒熱...真係開心大發現。

半夏製成曲劑，應該是為幫助消化，處理腸胃滯氣。半夏"辛平有毒，主傷寒寒熱，心下堅，胸脹咳逆，頭眩，咽喉腫痛，腸鳴，下氣，止汗。" 多說半夏和胃降逆，原來仲有腸鳴都係適應症。

方中最鬼果味藥，我覺得係桔梗。方劑學係咁教的：桔梗開宣肺氣治上。此方又治上喘咳嗽，外感風寒會阻肺氣又好合理，好似無死錯人啦，但係傷寒論中，桔梗係用黎袪膿...依度難道說這個風痰嗎？打開本草經，"味辛，微溫。主治胸脅痛如刀刺，腹滿，腸鳴幽幽，驚恐悸氣。"...嘩。"腹滿，腸鳴幽幽"....再加個《名醫別錄》："味苦，有小毒。主利五藏腸胃，補血氣，除寒熱風痺，溫中，消穀，治喉咽痛，下蠱毒。" 似乎用來處理腹的問題多過宣肺耶!?

同樣有趣的是茯苓。茯苓所謂利水滲濕又健脾寧心，本草經也述"利小便"，應該也有幫助去濕，但健脾的部份倒是與五膈氣有些關連："甘平無毒，主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌乾，利小便，久服安魂養神，不飢延年。" 在處理情志而生的氣機問題，特別是憂膈這個東東似乎有很好的效果! 但這個寒熱煩滿咳逆是否都是氣機的錯還是有代研究，反正個藥勢就是一般認知的下行? 欵，咁個健脾，是指應對肝郁剋土之類的東西嗎？

再述煎煮法，此方是用煎散劑，是宋代成藥的常見劑型。把藥材研成細末，以現代藥理來說是大大提升煎煮提取率和慳藥材的做法。要留意的是散劑也有分要煎的煎散劑，或是不用煎直接吃下細末的散劑。宋代的水一盞大概是現代的250ml，煎成七分即175ml，不是煎很久。
如要出汗，衣被蓋，再煎併服，也就是其發汗力不太強，要加衣被焗汗，而且可能要吃不止一服了。

總括而言，尚未明白何以能治五勞七傷、婦人產前產後血氣刺痛和小兒疳傷，但是輕微的外感風寒而頭痛、寒熱等應該沒問題，而處理腸嗚腹瀉、氣逆而嘔、五膈氣之類的腸胃症狀應該是重點所在。所用之藥都是偏於溫性，所以熱性腸胃病應該不合呢。那麼五膈氣中的熱膈也許就應該用其他方去治了。

參考：
[1]典藉介紹 - 太平惠民和劑局方 - 醫砭 http://yibian.hopto.org/book/?bno=56 

[2]太平惠民和劑局 - 四庫全書本卷二 https://zh.wikisource.org/wiki/%E5%A4%AA%E5%B9%B3%E6%83%A0%E6%B0%91%E5%92%8C%E5%8A%91%E5%B1%80%E6%96%B9_(%E5%9B%9B%E5%BA%AB%E5%85%A8%E6%9B%B8%E6%9C%AC)/%E5%8D%B72

[3]諸病源候論 - 卷之十三 氣病諸候 http://www.theqi.com/cmed/oldbook/book28/b28_13.html
[4] 各藥皆查自醫砭之歷代本草記述。

方向

來到了探索中醫世界的第三個年頭，有種對這個世界開始掌握到大概的輪廓的感覺，不過細節仍然是一片混沌，東一塊西一片的有待整合。

去年是很大轉變的一年。由開始知道課本以外的世界之大，到輕輕的在形而上的世界走了一個小圈，再復歸平凡的世界。外在的生活好像沒有太大的變動，內心世界已變了樣。年頭上了一直期待的林氏基本課，為手法世界的旅程打開了大門。另一方面，也接觸了能量療法的一點片面認識。對能量的好奇淡淡的增長，直到一朋友遇上了一件大事後才慢慢的活到平實。最後藉亦師亦友的朋友指導下，嘗試回歸到最基本點，去學習如何去觀察人體，以及回到閱讀經典。

想由書本走到臨床，學醫確實是一件對知識和技術都要求很高的事情，亦明白到世界有很多事確實是急不來。只希望自己能好好的踏實地每天進步一點點。

2018.01.18